Los trastornos del estado de conciencia generan dificultades en su interpretación y pronóstico por parte del público en general e incluso la prensa médica especializada. Con relativa frecuencia, los medios de comunicación difunden casos aparentemente sorprendentes de recuperación de personas con daño cerebral que parecían irrecuperables.

Casos como el de Terri Schiavo, una mujer de 41 años ingresada en estado vegetativo en un hospicio de Florida en el que permaneció durante más de 15 años, dividió a la sociedad estadounidense entre quienes deseaban que se le deje morir en paz y aquellos que defendían su derecho a la vida. Un juez debió decidir el destino de esta paciente ya que los médicos no eran concluyentes en cuanto a su pronóstico y las opiniones de su familia estaban divididas.

También el caso del bombero, Donald Herbert, que "resucitó" de un aparente estado vegetativo después de diez años, luego de que le cayeran encima los escombros de una casa ardiendo y sufriera graves daños cerebrales que le dejaron primero en coma y luego en un estado informado por los medios de comunicación como de "semivegetativo o de tenue conciencia" generó controversias y el interés de la opinión pública en general. «¿Cuánto tiempo he estado lejos?», fueron sus primeras palabras al ser interrogado por un equipo profesional, cuando residía en un centro de cuidados crónicos de los EEUU.

Estos casos y muchos otros denotan la falta de conocimiento general sobre la correcta denominación de los diferentes estadios de recuperación del estado de conciencia, luego de sufrir un daño cerebral grave y las respuestas esperables para cada uno de estos.

La conciencia

La "conciencia" puede ser definida desde un punto de vista médico, filosófico, teológico o psicológico. Desde el punto de vista médico, la conciencia presenta dos componentes principales: la capacidad de estar alerta o vigil y la capacidad de interactuar con uno mismo y con el entorno. En consecuencia, cualquier trastorno en alguno de estos dos componentes denota una alteración del estado de conciencia.

Desafortunadamente, la conciencia no puede ser medida objetivamente por ninguna máquina o estudio médico complementario. Su interpretación requiere de la evaluación de signos clínicos y de escalas que han sido desarrolladas con ese fin. El diagnóstico clínico de pacientes en estado vegetativo es pasible de errores de interpretación, y el error diagnóstico en esta patología puede alcanzar hasta el 40%. Las razones de esta cifra significativamente alta de errores diagnóstico son múltiples: 1- la capacidad de dar respuestas en personas con alteraciones del estado de conciencia es fluctuante y muchas veces su estado de mayor conexión con el entorno no coincide con el momento de la evaluación profesional, 2- La dificultad en la diferenciación de movimientos voluntarios de movimientos reflejos e involuntarios, 3- La influencia de déficit coexistentes: sensitivos, motores y cognitivos que le impiden dar a la persona una respuesta adecuada, cuando se le solicita, por la presencia de estos déficit.

Las personas pueden recuperarse de un estado inicial de absoluta pérdida de conciencia a estadios más avanzados; por consiguiente, la respuesta clínica es dinámica y no estática. De allí la importancia de la realización de evaluaciones múltiples y periódicas con escalas objetivas, videos y actualmente estudios funcionales del sistema nervioso (resonancia magnética funcional, tomografía por emisión de positrones –PET scan- y otros) si bien estos últimos son un complemento de la evaluación clínica.

El estado de coma

El estado de coma se caracteriza por la"Completa ausencia de respuesta cerebral, permanencia de los ojos cerrados con la estimulación, con o sin presencia de reflejos espinales y de tronco cerebral". Desde un punto de vista práctico significa que la persona presenta afectados los dos mecanismos básicos de la conciencia: la capacidad de estar alerta o vigil y la capacidad de interactuar con uno mismo y con el entorno; es decir permanece con los ojos cerrados, sin ninguna respuesta a su estimulación. Este estado de conciencia también puede ser provocado farmacológicamente y mediante anestesia, por lo que es importante que la persona no esté recibiendo medicamentos que puedan producir un estado de "coma inducido farmacológicamente" tal como se lo denomina en la práctica médica.

Para diferenciarlo de estados tales como el síncope, contusiones cerebrales y otras causas de pérdida de conciencia transitorias, el coma debe persistir por al menos 1 hora. En general, los pacientes en coma que sobreviven comienzan a recuperarse gradualmente luego de 2 a 4 semanas (si bien este tiempo es variable) dependiendo de la severidad del daño cerebral y pueden progresar a estados vegetativos, estados de conciencia mínima y estados de mayor recuperación de la conciencia. La mayoría de estos pacientes requieren ser asistidos en unidades de cuidados críticos dado su complejidad y requerimientos de asistencia respiratoria o de manejo cardiovascular.

El estado vegetativo

El estado vegetativo se caracteriza por la afección de uno de los dos mecanismos básicos de la conciencia: la persona está alerta o vigil, pero carece de la capacidad de interactuar con sí mismo y con el entorno. Es decir; presenta los ojos abiertos espontáneamente, conserva los ciclos de sueño y vigilia (permanece despierta durante parte del día y conserva períodos de sueño), sus funciones autonómicas están preservadas (respira espontáneamente y no es necesario asistirla con sistemas de asistencia respiratoria mecánica, su presión arterial y frecuencia cardíaca están estables y no requiere del aporte externo de drogas para su sostén), pero lo más importante es que carece de toda evidencia de conexión con el entorno, con ausencia de comprensión o expresión de su lenguaje. Su mirada luce como "perdida", visualizando el infinito, sin capacidad de fijar o seguir objetos con su mirada y de responder a órdenes simples tales como cerrar la mano o los ojos ante el pedido de un familiar, un médico u otro integrante del equipo profesional.

Este estado no significa que sea irreversible. Su irreversibilidad dependerá de la causa que ocasionó el daño (traumático, vascular, anóxico –por falta de aporte de oxígeno al cerebro-) y del tiempo transcurrido desde que ocurrió el daño. A mayor tiempo, peor pronóstico.

Estado de conciencia mínima

El estado de conciencia mínima se caracteriza por la presencia limitada pero concluyente de conexión con el entorno. Es decir; los dos componentes del estado de conciencia se encuentran presentes pero de manera limitada: la persona está alerta o vigil y presenta capacidad de interactuar con sí mismo y con el entorno pero de una forma parcial. Presenta al menos uno de los siguientes criterios: logra responder a órdenes simples (por ejemplo: cerrar o abrir los ojos o las manos ante el pedido), trata de responder a las preguntas con gestos o con respuestas verbales (si/no) independientemente de la certeza de la respuesta, se percibe la presencia de conductas afectivas (llanto o risa) apropiadas al contexto en el cual se presentan; busca y fija la vista de objetos con la mirada, con clara relación entre la localización del objeto y la dirección de la búsqueda. En síntesis, existe una absoluta certeza de que la persona está "conectada con el entorno y que interactúa con él".

Tampoco esta situación es irreversible y frecuentemente es una fase de transición en la recuperación de las personas con daño cerebral. Cuando las personas logran utilizar objetos de manera apropiada (por ejemplo: un peine, un cepillo de dientes, un teléfono etc.) o comunicarse de una manera más efectiva, significa que están recuperándose de este estadio y "saliendo" del estado de conciencia mínima.

Las investigaciones actuales están centradas en lograr más certeza diagnóstica y limitar el error en la clasificación de estos cuadros. En este sentido los métodos de imágenes funcionales del sistema nervioso central (resonancia magnética funcional y PET) están siendo utilizados en estudios de investigación.

Dr Lisandro E. Olmos, Director Médico del Centro de Rehabilitación FLENI, sede Escobar.